Lajmska bolest

Napisala: Dr Jelena Nikolić, Klinika za infektivne i tropske bolesti, Beograd, Klinički centar Srbije


Lajmska bolest, ili Lajm borelioza, je jedno od najčešćih oboljenja koje prenose krpelji, endemska za region Balkana. Međutim, prvi put se pominje u literaturi u Sjedinjenim Američkim Državama, kada je 1975. godine zabeležena serija slučajeva prethodno zdravih tinejdžera, koji su oboleli od nejasnog artritisa praćenog ospom.

 

Tri godine kasnije, Allen Steere je dokazao da je u pitanju bolest, čiji je vektor krpelj roda Ixodes (u SAD Ixodes damini i pacificus, u Evropi Ixodes ricinus), pri čemu su miševi i jeleni glavni rezervoari, mada su dokumentovani slučajevi infekcije i drugih glodara i 16 različitih vrsta ptica. (slika 1) Etiologija ovog oboljenja je ostala misterija sve do 1981. godine, kada je medicinski entomolog Willy Burgdorfer prvi izolovao i identifikovao uzročnika ove bolesti, gram negativnu spirohetu, koja je po njemu i dobila naziv, Borrelia burgdorferi. Danas je poznato oko 36 različitih vrsta iz roda Borrelia, od kojih je čak 12 mogućih kompetentnih uzročnika Lajmske bolesti - od kojih su najčešći B. burgdorferi (sensu lato i sensu stricto), B. afzelii, B. garinii i B. valaisiana.
Incidencija Lajmske bolesti se u poslednjih trideset godina značajno povećala zahvaljujući klimatskim promenama - temperature i vlažnosti vazduha, staništa faune i flore, a utvrđeno je da je distribucija ove bolesti u korelaciji sa distribucijom samog vektora (s obzirom na to da je sam uzročnik relativno neosetljiv na klimatske promene, a životni vek krpelja je čak do tri godine). U našoj sredini najkritičniji period je od maja do jula kada su mladi krpelji najaktivniji, međutim moguć je prenos i u stadijumima larve i odraslih krpelja (avgust i septembar). Osim sezone aktivnosti vektora, faktori koji utiču na incidenciju ove bolesti i rizik od obolevanja su brojnost populacije i inficiranost krpelja B. burgdorferi, kao i dužina ekspozicije (dužina boravka u endemskim sredinama, ali i dužina vremena koje krpelj provede u koži čoveka). Prema podacima iz literature, prosečna inficiranost krpelja B. burgdorferi u periodu 1990–2001. godine na zelenim površinama Beograda je bila 23,1%. U severoistočnom delu SAD koji je endemski za Lajmsku bolest, procenat inficiranih krpelja Ixodes dammini and Ixodes scapularis kreće se od 10 - 50%, dok je na zapadnoj obali SAD značajno niži 1 - 3%, a u Evropi procenat inficiranosti Ixodes ricinus varira od 3% to 45% ( 4,5% - 30,8% u Nemačkoj i Švajcarskoj, a npr. 23,5% u Sloveniji).

Klinička slika
Rana manifestacija Lajmske bolesti se klinički pojavljuje od 3-30 dana od ujeda krpelja (u proseku 7-10 dana), kod oko 80% obolelih osoba, u vidu makule na mestu ujeda, koja se postepeno širi u vidu jasno ograničenog eritematoznog prstena sa centralnim rasvetljenjem - Erythema migrans (EM), koja može dostići dijametar i preko 20 cm (minimum promera 5 cm je od dijagnostičkog značaja), a koja je posledica migracije borelija kroz kožu. (slika 2) EM treba razlikovati od uobičajene reakcije na strano telo, koja se javlja neposredno nakon ekstrakcije krpelja. Ova promena, koja se često poredi i sa metom, može izostati kod osoba koje su inficirane u čak 18-20% slučajeva (deca, starije osobe, imunokompromitovani), ili se pak javiti u vidu multiplih EM-ova. Opisani su i sistemski simptomi u vidu malaksalosti, artralgija, mijalgija, glavobolje, febrilnosti, gubitka apetita, ukočenosti vratne muskulature, uvećanja limfnih čvorova, dok se u laboratorijskim nalazima nekada mogu registrovati nespecifične reverzibilne promene u krvnoj slici (leukopenija, trombocitopenija), porast vrednosti zapaljenjskih markera i porast vrednosti enzima jetre.
Ukoliko izostane adekvatna antibiotska terapija, može doći do diseminacije i imunološki posredovane promene na organima za koje postoji tropizam (nervni sistem, srce, zglobovi...), pri čemu se znaci diseminovane i pozne infekcije mogu javiti mesecima ili čak godinama posle ujeda krpelja. Neke od najčešćih manifestacija nelečene ili neadekvatno lečene Lajmske bolesti su neuroborelioza (koja se javlja u oko 15% osoba sa nelečenom EM-om) - u vidu neuritisa, pareze facijalnog nerva (koja se kompletno povlači posle primene terapije), seroznog meningitisa, encefalomijelitisa, karditisa (kod oko 8% nelečenih sa EM-om) - u vidu atrioventrikularnog bloka 2. i 3. stepena, mioperikarditisa i artritisa.

Dijagnostika
Ukoliko postoje podaci o ujedu krpelja i pojava karakteristične kožne lezije, za dijagnozu je dovoljan klinički nalaz. Međutim, u slučajevima kada klinička slika nije dovoljno jasna, gde nema podataka o eksponiranosti krpeljima i ujedu, postoji nekoliko mogućnosti. Izolacija B. burgdorferi iz kožnih lezija, isečaka tkiva ili kultivisanje telesnih tečnosti (krv, cerebrospinalna tečnost, tečnost zglobova) su testovi koji se više uglavom ne izvode zbog male senzitivnosti, kao i dužine kultivisanja (6-8 nedelja). Za laboratorijsku dijagnostiku se danas uglavnom koriste serologija (tehnike sa indirektnim fluorescentnim antitelima - IFA i enzimska imunološka proba - ELISA, ili potvrdni testovi – imunobloting - Western blot) i molekularne probe (PCR).
Prilikom rutinske laboratorijske dijagnostike potrebno je poštovati osnovna pravila koja važe za većinu seroloških testova - imunološki odgovor nastaje posle nekoliko nedelja od pojave EM-a, a antitela IgM klase (koja očekujemo u slučaju infekcije) se pojavljuju u proseku posle 3-6 nedelja. Međutim, kako kod 3-5% zdravih osoba, kao i obolelih od drugih bolesti (reumatoidni artritis, autoimuna oboljenja, druge infekcije, hemato-onkološke bolesti) može postojati „lažna” pozitivnost bez jasne kliničke slike, potrebno je razmotriti i alternativnu potvrdnu dijagnostiku (WB, ili gde je PCR dostupan). Antitela klase IgG se pojavljuju posle 6-8 nedelja i mogu perzistirati godinama posle „preležane „ infekcije, te je povišena vrednost istih bez pouzdanog dijagnostičkog značaja. Dakle, testiranje osoba neposredno nakon ujeda krpelja nema nikakvog medicinskog opravdanja, a tumačenje rezultata seroloških analiza i eventualnu potvrdnu dijagnostiku je potrebno sprovoditi veoma kritički, u skladu sa kliničkom slikom, podacima o ujedu krpelja i komorbiditetima.

Terapija
Izbor antibiotika u lečenju Lajmske bolesti zavisi od stadijuma bolesti, težine kliničke slike, komorbiditeta, uzrasta obolelog i eventualnog podatka o preosetljivosti na lekove. U ranom stadijumu, EM se kod odraslih leči peroralnim antibioticima - doksiciklinom ( 100 mg x 2), amoksicilinom ( 500mg x 3), cefuroksimom (500mg x 3) ili eritromicinom (250 mg x 4) tokom 21 dana (najmanje 14 dana), a kod dece amoksicilinom (50mg/kg/dan u III podeljene doze), cefuroksimom (30 mg/kg/dan u II podeljene doze) ili eritromicinom (30 mg/kg/dan u III podeljene doze) takođe 21 dan. Kod trudnica se mogu primenjivati amoksicilin, eritromicin u istim dozama za odrasle, ili azitromicin (500 mg od 7-10 dana). U pojedinim slučajevima terapija može trajati i duže, ili se ponavljati. Meningitis i neurološke manifestacije se leče penicilinom (20 MIJ) ili cefalosporinima - ceftriakson (2 g i.v.), cefotaksim (2g x 3) tokom 14-28 dana, a karditis i artritis, zavisno od kliničke slike, peroralnim antibioticima ili parenteralnom primenom cefalosporina 14-28 dana.

Prevencija i profilaksa
Najefikasnije metode prevencije su vezane za ličnu zaštitu i izbegavanje ekspozicije krpeljima - upotreba zaštitne odeće, repelenata, pregled kože posle boravka u „prirodi” kao i pravilna i pravovremena ekstrakcija krpelja u prvih 24 časa od ujeda, čime se značajno smanjuje rizik od infekcije. Ovi koraci su naročito značajni u periodu najvećeg rizika (od maja do avgusta), kada su nimfe (juvenilni stadijumi krpelja, veličine i do 2 mm) aktivne.
Po pitanju antibiotske profilakse mišljenja su podeljena, mada je od novembra 2006. godine IDSA (Infectious Disease Society of America) preporučila upotrebu jednokratne doze doksiciklina (200 mg) kod odraslih i dece starosti >8 godina (4 mg/kg), ukoliko je ispunjen svaki od navedenih kriterijuma - izvađeni krpelj pripada vrsti I. scapularis, koji je bio u koži duže od 36 časova, a ozleda se desila u regionu u kome je visoka prevalencija zaraženih krpelja, pri čemu se s tretmanom započinje u prvih 72 časa od momenta vađenja istog. Naravno, ovaj režim se može primeniti samo ukoliko nema kontraindikacija za primenu doksiciklina, s obzirom na to da se drugi antibiotici ne savetuju u profilaktičke svrhe. Iako su stavovi o profilaksi i dalje diskutabilni, u jednoj od profilaktičkih studija u hiperendemskom regionu Njujorka, EM se razvila kod 0,4% osoba koje su primile profilaksu i kod 3,2% osoba koje nisu koristile profilaksu.
Problematika vezana za prolećne i letnje mesece, od momenta kada se desi „ujed” krpelja, postavi pitanje dijagnostike i lečenja Lajmske bolesti, ispitivanja nejasnih i kompleksnih stanja - iza kojih se krije borelioza, nesporno ima značajnog udela u svakodnevnom radu lekara od najmanje seoske ambulante do tercijarnih zdravstvenih ustanova svih specijalnosti. Sva pitanja i informacije obuhvaćene ovim člankom nisu rezervisane samo za infektologe, već za lekare svih specijalnosti, jer se može desiti da Vaš pacijent sa teškim i smrtonosnim encefalomijelitisom, zapravo boluje od potpuno izlečive Lajmske bolesti.

 

Preuzeto sa sajta www.medicicom.com