Napisao: Dr Miljan Ćeranić, IV odeljenje za kolorektalnu i pelvičnu onkološku hirurgiju I hirurške klinike KCS

Kako se leče hemoroidi?

Hemoroidi su normalna anatomska struktura i u stvari su fibrovaskularni jastučići analnog kanala. Postoje dva tipa hemoroida u odnosu na njihovu lokalizaciju i to: spoljašnji i unutrašnji. Unutrašnji hemoroidi nastaju u gornjem delu analnog kanala, iznad zupčaste linije.

MEHANIZAM NASTANKA

Tačan uzrok nastanka uvećanja hemoroida je nepoznat. Uspravan položaj kod čoveka višestruko povećava pritisak u rektalnim venama što ponekad izaziva njihovo uvećanje. Ostali faktori koji mogu uticati na njihov nastanak su hronična konstipacija ili dijareja, trudnoća, nasledni faktori, poremećena crevna funkcija zbog prekomerne upotrebe laksativa ili klizmi, napinjanje tokom pražnjenja i svakodnevno dugotrajno zadržavanje (npr, čitanje) na wc šolji. Vene se dilatiraju, zidovi postaju tanki i krvare, a ako se rastezanje i pritisak nastave, oslabljene vene prolabiraju napolje.

SIMPTOMI

Krvarenje i ispadanje tokom defekacije su najčešći simptomi, a ako ispadnu napolje, bez mogućnosti repozicije, unutrašnji hemoroidi mogu izazvati jake bolove.

ANATOMIJA I KLASIFIKACIJA

Unutrašnji hemoroidi su pozicionirani na 3, 7 i 11 časova u analnom kanalu kada je pacijent u ginekološkom položaju.Stepen hemoroida se određuje anamnestički i fizikalnim pregledom. Postoje sledeći stepeni:

Gradus I – krvarenje bez prolapsa

Gradus II – ispadaju napolje pri defekaciji ali se sami vraćaju

Gradus III – ispadaju napolje pri defekaciji ali pacijent mora sam da ih reponira unutra

Gradus IV – stalno su napolju, ne mogu da se vrate unutra, a mogu se i uklještiti

Hemoroidi I i II stepena se obično uspešno tretiraju konzervativno dok hemoroidi III i IV stepena zahtevaju hirurški tretman.

LEČENJE

Blagi simptomi (samo krvarenje i/ili ispadanje hemoroida koji se spontano vraćaju) se mogu smiriti promenom načina ishrane kao i upotrebom pomoćnih sredstava. Potrebno je da stolica ne bude tvrda a ni prolivasta što se može postići povećanim unosom namirnica sa većom količinom vlaknastih materija (voće, povrće, hleb i cerealije) povećanim unosom tečnosti (2 - 2,5 litara dnevno) i upotrebnom preparata plantago ovata (Transilane). Treba izbegavati konzumiranje kafe, žestokih pića, začinjenih i ljutih jela. Novije kliničke studije su pokazale da se upotrebom preparata flavonoida (najpoznatiji je diosmin – Phlebodia i deluju antiinflamatorno, antiedematozno i venotonički) uz dodatak plantago ovata i pridržavanjem pomenutih dijetetskih mera veoma efikasno mogu tretirati hemorodi I i II stepena.

Plasiranje elastičnih ligatura- deluje efektivno kod unutrašnjih hemoroida koji prolabiraju u lumen uz defekaciju (gradus I i II i u nekim uslovima gradus III). Mala elastična ligatura se plasira preko hemoroida prekidajući snabdevanje krvlju. Hemoroid i ligatura otpadaju napolje posle nekoliko dana i rana obično zarasta za nedelju ili dve. Ova procedura ponekad izaziva blagu neprijatnost i krvarenje.

Infracrvena koagulacija – Infracrveni fotokoagulator proizvodi infracrveno zračenje koje koaguliše tkivne proteine i isušuje vodu iz ćelija. Uradi se anoskopija i infracrveni koagulator se aplikuje u vrh svakog hemoroida. Primenjuje se kod hemoroida gr I – II.

Bipolarna koagulacija – svojim dejstvom smanjuje volumen tkiva, smanjuje vaskularizaciju i poboljšava fiksaciju za analne mišiće Primenjuje se kod hemoroida gr I – II.

Injekcija sklerozantnim sredstvom – metoda koja se posle početka primene elastičnih ligatura sve manje koristi. Uključuje injekciju sklerozantnog sredstva (uljani rastvor fenola najčešće) u submukozu vrha hemoroida što izaziva smanjenje prokrvljenosti, pričvršćuje hemorodalno tkivo uz zid rektuma i na taj način smanjuje prolaps i krvarenje.Primenjuje se kod hemoroida gr I – II.

Dilatacija po Lordu – podrazumeva manuelnu dilataciju analnog sfinktera. Kontrolisanim cepanjem vlakana sfinktera se redukuje njegov tonus i sprečava naprezanje pri defekaciji koje pogoršava simptome. Kod starijih ljudi može dovesti do inkontinencije.Primenjuje se kod hemoroida gr IV.

Krioterapija – Ova metoda se više ne primenjuje jer izaziva jake bolove, nekrozu tkiva i nastale rane veoma sporo zarastaju.

HIRURŠKI TRETMAN

Hemoroidektomija - hirurška procedura pri kojoj se otklanjaju hemoroidi. Indikacije za hirurški tretman su:

(1) stalno tromboziranje

(2) ako tretman elastičnim ligaturama ne daje zadovoljavajući rezultat

(3) prolabirani hemoroidi su uklješteni i ne mogu se reponirati

(4) postoji stalno krvarenje uz izraženu anemiju.

Hemoroidektomija je hirurška procedura pri kojoj se otklanja hemorodalno tkivo sa mukozom i delom kože koje izaziva prolabiranje i krvarenje. Ova procedura se izvodi u uslovima anestezije i zahteva hospitalizaciju. Postoji otvorena metoda (Milligan-Morgan) koja se češće primenjuje u Evropi pri kojoj se defekti na mukozi koji nastaju posle hemoroidektomije ostavljaju neušiveni i zatvorena (Ferguson)  koja se češće primenjuje u SAD i pri kojoj se defekti na mukozi ušivaju.

Hemoroidektomija uz upotrebu lasera nema prednosti u odnosu na standardne hirurške metode. Ona je dosta skuplja i nije manje bolna. Staplerska hemoroidektomija je novija metoda koju prati manji postoperativni bol i brži oporavak ali je veoma skupa i komplikacije koje je prate su veoma teške (rektovaginalne fistule).