Napisao: Prof. Dr Dragutin Kecmanović, načelnik IV odeljenja za kolorektalnu i pelvičnu onkološku hirurgiju I hirurške klinike KCS

Osnovni princip hirurškog lečenja kolorektalnog karcinoma je resekcija tumora, njegovih limfatika, venskih i arterijskih sudova kao i zahvaćenih susednih organa. Brojne hirurške procedure uz indikacije za njihovo izvođenje kao i glavne komplikacije će biti navedene u narednom tekstu.

Ako je tumor resektabilan i ako nije opstruisao lumen potrebno je uraditi odgovarajuću resekcionu proceduru i u bloku odstraniti tumor i regionalne limfne noduse. Kod tumora koji je napravio opstrukciju lumena i doveo do ileusa najbolje je napraviti bipolarnu kolostomu, a zatim u drugom aktu napraviti radikalnu resekcionu proceduru (u zavisnosti od mesta turmora).

Vrsta resekcione procedure zavisi od mesta tumora.

Desna hemikolektomija

Ova operacija uključuje uklanjanje 5-8 cm terminalnog ileuma, desnog kolona, hepatične fleksure i transverzalnog kolona proksimalno od srednje količne arterije. Ova procedura je indikovana kod lezija cekuma, ascendentnog kolona i hepatične fleksure.

Slika 1. Desna hemikolektomija

Proširena desna hemikolektomija

Ova procedura uključuje i resekcija transverzalnog kolona uz podvezivanje srednje količne arterije na svom ishodištu uz resekciju organa koja se primenjuje pri desnoj kolektomiji. Indikacije su karcinom hepaične fleksure i transverzalnog kolona.

Slika 2. Proširena desna hemikolektomija

Transverzokolektomija

Ova procedura podrazumeva segmentalnu resekciju transverzalnog kolona i indikovana je kod lezija srednje trećina transverazlnog kolona. U novije vreme ova procedura se izbegava zbog teškoće postizanja anastomoze bez tenzije uz adekvatnu arterijsku vaskularizaciju (Dramondova marginalna arterija je žrtvovana). Preporučuje se izvođenje proširene desne kolektomije sa ileo-kolo anastomozom.

Leva hemikolektomija

Ova resekciona procedura uključuje resekciju transverzalnog kolona distalno od desne grane leve količne arterije i descendnetnog i sigmoidnog kolona bez rektuma uz ligiranje i presecanje a. mesentericae inf. na svom ishodištu. Indikacije su karcinom lijenalne fleksure i levog kolona.

Slika 3. Leva hemikolektomija

Prednje niska resekcija (LAR)

Uključuje resekciju distalnog dela descendenetnog kolona, sigme i gornje 2/3 rektuma uz ligiranje i presecanje a. mesentericae inf. na svom ishodištu kao i kompletne ekscizije mezorektuma (TME) ili transsekcije mezorektuma, što zavisi od udaljenosti karcinoma od analnog otvora. Procedura je indikovana kod karcinoma sigme i lezije rektuma.

Slika 4. Prednje niska resekcija rektuma

Subtotalna kolektomija

Uključuje resekciju celog kolona do rektuma sa ileo-rekto anastomozom. Ove procedura se primenjuje kod multiplih sinhronih tumora kolona, pacijenta sa ponovnim primarnim karcinomom i karcinoma distalnog transverzalnog kolona kod pacijenata sa tromboziranom a. mesenterica  inf. i opstruktivnih karcinoma lijenalne fleksure.

Hirurški tretman familijarne polipoze zavisi od starosti pacijenta kao i gustine polipa u rektumu. Hirurške opcije uključuju proktokolektomiju sa Brook-ovom ileostomom, proktokolektomiju sa kontinentnom ileostomom, totalna kolektomija sa ileo-rekto anastomozom ili proktokolektomiju sa mukezektomijom i ileal – pouch analni kanal anastomozom. Prve dve operacija se danas retko primenjuju u populaciji pacijenata sa FAP sindromom. Totalna abdominalna kolektomija sa ileo – rekto anastomozom ima mali procenat komplikacija, donosi dobre funkcionalne rezultate za mlađe pacijente koji imaju nekoliko polipa u rektumu. Ovi pacijenti se moraju pratiti rektoskopski svakih 6 meseci radi skidanja polipa i detekcije karcinoma. Kod bolesnika sa brojnim polipima rektuma mora se uraditi proktokolektomija sa ileal pouch-analnom anastomozom zato što se skida kompeletna mukoza kolona i rektuma i samim tim sprečava nastanak karcinoma uz prezervaciju sfinktera.

Opstruktivni kolorektalni karcinomi

Opstruktivni kolorektalni karcinomi se obično tretiraju u dva akta i to najčešće se izvodi bipolarna kolostoma a zatim radikalna hirurška procedura.Hartmann-ovu proceduru treba izbegavati, naročito kod niskih karcinoma rektuma zbog veoma teške rekonstrukcije u drugom aktu.  Alternativno se primenjuje operacija u jednom aktu bilo da je subtotalna kolektomija i primarna anastomoza ili segmentalna resekcija i intraoperativno kolonična lavaža kod pažljivo izabranih pacijanata. (Kontraindikacije uključuju multiple primarne karcinome teški peritonitis, hemodinamska nestabilnost, generalno loše opšte stanje, terapija kortikosteroidima ili imunosupresivima). Fulguracija laserom kao i endoskopsko stentiranje se koriste kao priprema za operaciju u jednom aktu ili definitivno palijativno lečenje kod pacijenata koji su lošeg opšteg stanja ili koji imaju uznapredovalu malignu bolest. Obstruktivni karcinomi desnog kolona se mogu tretirati resekcijom i anastomozom u jednom aktu.

Hartmann-ova procedura

Hartmann-ova procedura podrazumeva izvođenje resekcije kolona i rektuma uz slepo zatvaranje patrljka rektuma i izvođenje terminalne kolostomea. Izvodi se kada kada nije bezbedno napraviti primarnu anastomozu zbog nepripremljenosti kolona, lošeg opšteg stanja bolesnika ili komorbiditeta. Donji kraj rektuma se zatvara šavovima ili staplerom dok se gornji deo creva izvodi kao terminalna kolostoma. Kada se ova procedura izvodi zbog karcinoma kolona posle nekog vremena se može načiniti rekonstrukcija ako se dijagnotički utvrdi da nema znakova postojanja recidiva bolesti.

Slika 4. Hartmann-ova procedura