Autor: Prof.dr. Branko Brmbolić, KCS, Infektivna klinika

Akutni dijarealni sindrom (proliv) je uglavnom infektivne etiologije. Spada u veoma česte kliničke sindrome i još uvek je drugi uzrok smrtnosti u svetu, odmah iza kardiovaskularnih bolesti.

U nerazvijenim zemljama i zemljama u razvoju akutni dijarealni sindrom je uzrok smrti kod 5 do 10 milinona  ljudi godišnje. Posebno je ugrožena populacija dece predškolskog uzrasta. Od masovne pojave ovog sindroma nisu pošteđene ni visokorazvijene zemlje. Najbolji primer su SAD u kojima godišnje 25 do 100 miliona osoba oboli od akutnog dijarealnog sindroma, sa čak 10.000 smrtnih slučajeva u krajnjem ishodu i godišnjom štetom od 23 milijarde dolara (medicinski troškovi, izgubljena produktivnost tokom bolesti-bolovanja itd.).

Dijarealni sindrom (dijareja, proliv) se definiše kao pomena konzistencije (tečna ili kašasta) i volumena (preko 200-300 grama/dnevno) stolice zbog povećanja količine vode u njoj.

Proliv nastaje usled poremećaja apsorpcije i/ili sekrecije tečnosti u crevima. U tanko crevo dnevno dospe oko 8-10 litara tečnosti. Od te količine oko 2 litre se unese sa hranom i pićem, dok ostala, znatno veća količina potiče od sekrecije pljuvačnih žlezda, želuca, jetre, pankreasa i duodenuma. Najveća količina tečnosti se apsorbuje u tankom crevu tako da u debelo crevo dospeva svega oko 1,5 litara tečnosti. Oko 90% prispele tečnosti se resorbuje u debelom crevu tako da svega oko 100-200 ml tečnosti ostaje neapsorbovano i sa stolicom se izbacuje u spoljašnju sredinu.

KLINIČKA SLIKA

Stepen invazivnosti patogenih mikroroganizama direktno deluje na kliničku sliku akutnog dijarealnog sindroma.

Neinvazivni mikroorganizmi su najčešći uzročnici akutnog dijarealnog sindroma. Po dospevanju u digestivi trakt neinvazivni mikroorganizmi ostaju do kraja na površini epitela i tu ispoljavaju svoja dejstva ne prodirući u dublje slojeve crevnog zida.

Uticaj neinvazivnosti na kliničku sliku:

-kratka inkubacija (nekoliko časova)

-nagli-brutalni početak bez prethodnih simptoma

-odsustvo ili kratkotrajno povišenje telesne temperature, često i hipotermija

-obično kratak i benigan tok (bolest počinje i završava se za 24 časa) - izuzetak je kolera

-česta su povraćanja, stolice su obilne, vodene, ne zaudaraju, volumen im se ne smanjuje tokom bolesti, često sadrže primese nesvarene hrane

-pri ultrazvučnom pregledu trbuha obično se vide crevne vijuge pune vodenog sadržaja i ubrzane crevne peristaltike

Slika 1 - Neinvazivni patogeni u digestivnom traktu.

Invazivni mikroorganizmi po dospevanju u digestivni trakt obavezno prodiru u dublje slojeve crevnog zida.

l. Mikroorganizmi manje invazivnosti prodiru samo u epitel i tu ispoljavaju svoj

a dejstva. Prodor u dublje slojeve i krvotok je izuzetno redak i imunokompetentnoj populaciji.

2.Mikroorganizmi veće invazivnosti prolaze kroz epitel u dublje slojeve crevnog zida i tu se razmnožavaju i ispoljavaju svoja patogena dejstva ali imaju i veliku težnju ka prodiranju u lokalne limfne žlezde (mezenterijalni adenitis) i dalje u sistemsku cirkulaciju (bakterijemija, sepsa).

Uticaj invazivnosti na kliničku sliku:

1. Više invazivni -prodiru dublje u zid creva

-duža inkubacija (obično 12-48 časova)

-postepeni početak (prvo opšti simptomi: malaksalost, mučnina, gubitak apetita,...)

-visoke temperature (preko 38° C) tokom nekoliko dana

-obilne, kašaste, smrdljive stolice

-mogućnost razvoja bakterijemije i sepse

-pri ultrazvučnom pregledu trbuha mogu se videti crevne vijuge pune gustog sadržaja

2.Manje invazivni -prodiru samo u epitel

-kolitične stolice (u početku fekulentne. kasnije se smanjuju i sastoje samo od sluzi sukrvice-krvi)

-lažni pozivi na stolicu

-veoma retko bakterijemija i sepsa

Slika 2 - Invazivni mikroorganizmi u digestivnom traktu.

DIJAGNOSTIKA AKUTNOG DIJAREALNOG SINDROMA

NE : laki sporadični oblici bolesti

DA : epidemijski oblici

- teški oblici (sporadični i epidemijski), septične forme

- znaci šoka (hipovolemijski, endotoksični, mešoviti)

- krvavi prolivi ili sa obiljem sluzi

- bolovi u trbuhu (moguća hirurška komplikacija)

- imunodeficijentni bolesnici (AIDS, imunosupresivi)

DIJAGNOSTIČKA ISPITIVANJA KOD AKUTNOG DIJAREALNOG SINDROMA:

Uzorci stolice:

- leukociti u stolici (kod neinvazivnih nema leukocita, kod manje invazivnih se nalaze polimorfonukleari, a kod više invazivnih mononukleari)

-jaja i delovi parazita

- koprokulture

- C.difficile toksin

Testovi iz krvi:

- Kompletna krvna slika

- Nespecifični parametri zapaljenja (SE, CRP, fibrinogen)

- urea i kreatinin (zbog moguće bubrežne insuficijencije)

- elektroliti (K,Na, Cl)

- hemokulture

Nativni RTG abdomena pri sumnji na ileus (nivoi) ili perforaciji (subdijafragmalni srpovi)

EHO abdomena - tečni sadržaj u crevima, znak kokarde ili pseudobubrega (ileus, tumor)

REKTOSIGMOIDOSKOPIJA -posebno kod proliva sa

svezom krvi (moguće inflamatorne bolesti kolona neinfektivne etiologije ili

tumori.

Slika 3 - Polimorfonukleari u stolici kod manje invazivnih infekcija (kolitis)

Slika 4 - Mononukleari u stolici kod najinvazivnijih infekcija (ileitis)

TERAPIJA AKUTNOG DIJAREALNOG SINDROMA

1. Naknada vode i elektrolita je na prvom mestu, pre svega zbog sprečavanja razvoja hipovolemijskog šoka. Mogu se koristiti različiti infuzioni rastvori: 0,9% NaCl, Ringerov rastvor, Ringer laktat, 0,9%NaCl + 5% glikoza, NaCl+NaHCO3 (2:1), DACCArastvor 5g NaCl+4g NaHCO3 + Ig KĆI. Brzina davanja infuzionih rastvora zavisi od visine arterijskog pritiska i pulsa (frekvenca i kvalitet).

2. Crevni antiseptici (Enterofuryl). Mogu se dati kod svih neinvazivnih crevnih infekcija jer se patogeni agens nalazi na površini crevnog epitela.

3. Antibiotici se izbegavaju jer povećavaju rizik od razvoja kliconoštva. Daju se kod invazivnih infekcija deci predškolskog uzrasta, populaciji starijoj od 60 godina, imunokompromitovanim osobama i u zavisnosti od težine kliničke slike po obavljenoj rehidrataciji.

4. Antiperistaltična sredstva ne treba davati jer se sa usporavanjem crevne peristaltike patogeni agensi duže zadržavaju u digestivnom traktu, povećavajući rizik od razvoja komplikacija i kliconoštva.

5. Antiemetici se daju kod neinvazivnih infekcija tek kada u povraćenom sadržaju više nema sumnjive hrane, a kod invazivnih infekcija je kontaminirana hrana odavno izašla iz digestivnog trakta te se antiemetici mogu dati odmah.

6. Sredstva protiv bolova. Nikada, jer nijedna nekomplikovana crevna infekcija ne daje tako jake bolove. Jaki bolovi označavaju hiruršku komplikaciju.

7. Probiotici. Zajedno sa antibioticima kod invazivnih infekcija.

GLAVNI UZROČNICI AKUTNOG PROLIVA

I   INFEKCIJE

1. Bakterije

Salmonellae

Shigellae

Campylobacter jejuni et coli

Escherichia coli:

enterohemoragična

enteropatogena

enteroinvazivna

enterotoksigona

enteroadherentna

Yersinia enterocolitica

Clostridium difficile

2. Virusi:

Rotavirusi (grupe A, B i C)

Norwalk virus

Adenovirusi( serotip 40 i 41)

Corona virus

Humani astrovirus

Humani kalicivirus

3.Paraziti:

Entamoeba hystolitica

Giardialamblia intestinalis

Isospora belli

Cyclospora cayetanensis

Cryptosporidium parvum

Enterocytozoon bieneusi

Encephalitozoon cuniculi

Encephalitozoon intestinalis

4. Bakterijski toksini:

Staphylococcusuareus

Bacillus cereus

Clostridium difficile

Clostridium perfringens

Vibrio cholerae

Vibrio parachemolithicus

II NEINFEKTIVNI UZROČNICI: lekovi, fekalna impakcija, zapaljenski procesi u maloj karlici, upotreba veće količine slabo rastvorljivih šećera, zloupotreba laksativa.

TERAPIJSKI ALGORITAM AKUTNOG DIJAREALNOG SINDROMA

Crevni antiseptik ....................Crevni antiseptik............... . Antibiotici

Enterofuryl............................. Enterofuryl ...................... Probiotici