Pored bolesti vožnje, putnička dijareja najčešće je oboljenje turista, a bakterijski enteropatogeni uzročnici su u većini slučajeva. Najbitnije je obezbediti oralnu rehidrataciju, uz eventualnu primenu fluorohinolonskih antibiotika, do odlaska lekaru

Prilikom pripreme za put neophodno je preventivno spakovati izvesnu količinu lekova za tretman zdravstvenih problema koji se mogu javiti tokom putovanja. U ovom periodu mnogi pacijenti tražiće savete od svojih apotekara o tome šta da ponesu na putovanje u preventivne svrhe, kako da se zaštite od stomačnih tegoba koje se najčešće javljaju kod turista i kako da postupe u slučaju da ih uhvate neki od tih zdravstvenih tegoba dok se odmaraju preko leta. Specifičnost izbora vrste lekova zavisi od mesta gde se putuje, trajanja i vrste putovanja i od opšteg zdravstvenog stanja putnika, ali najčešće tegobe koje se javljaju na putu jesu problemi sa stomakom (dijareja, mučnina, trovanje...). Ukoliko se ti problemi jave, najvažnije je obezbediti oralnu rehidrataciju pre nego što se poseti lekar.

Putnička dijareja

Tablete i pilule

Putnička dijareja najčešće je oboljenje turista, od koga godišnje pati između 20 i 50 odsto internacionalnih putnika. Bakterijski enteropatogeni uzročnici su u proseku kod 80 odsto. To oboljenje klinički je sindrom koji nastaje kontaminacijom hrane ili vode koju konzumira putnik, a dešava se tokom ili brzo nakon putovanja. Od bakterija, uzročnici su najčešće enterotoksična Escherichia coli, a zatim Salmonela, Shigella, Vibrio cholerae, zatim paraziti G. lamblia, E. hystolytica, Cryptosporidium u oko deset odsto, i virusi rotavirusi i norovirusi, u oko pet odsto.

Putničku dijareju karakterišu učestale tečne ili poluformirane stolice povezane sa abdominalnim grčevima i rektalnom urgencijom. Tim simptomima mogu prethoditi iznenadna mučnina, nadimanje, groznica, malaksalost. Povraćanje se javlja u 15 odsto slučajeva. Ukoliko je infekcija izazvana toksinima, povraćanje je glavni simptom i prolazi za 12–16 sati. Dijareja najčešće prolazi za tri-četiri dana čak i bez nekog posebnog tretmana. Posebnu medicinsku pažnju zahteva dijareja udružena sa visokom temperaturom i pojavom krvi u stolici. Osobe sa većim rizikom jesu deca, imunokompromitovane osobe, osobe sa inflamatornim oboljenjima creva ili dijabetesom i one koje koriste antacide i H2 blokatore, podjednako muškarci i žene.

Tokom putovanja u rizične regije neophodno je ispoštovati osnovne preporuke, čime se smanjuje, ali ne i kompletno eliminiše rizik od putničke dijareje. Preporuke se odnose na:

• instrukcije u odabiru hrane i vode,
• primenu preparata koji nisu antibiotici (bizmut subsalicilat) u profilaksi,
• profilaktička primena antibiotika (TMP-SMX, doksiciklin, fluorohinoloni) samo u okolnostima kada je to opravdano

Putnička dijareja obično ne traje dugo, često može proći bez posebnog tretmana, ali je u svakom slučaju oralna rehidratacija uvek korisna da nadoknadi izgubljenu tečnost i elektrolite. Putnici koji imaju tri ili više stolica tokom osmočasovnog perioda, posebno ako su praćene mučninom, povraćanjem, abdominalnim grčevima, temperaturom ili prisustvom krvi u stolici, mogu imati koristi od antibiotske terapije. Empirijska terapija antibioticima pokazala je efekat u brojnim slučajevima dijareje, upravo zato što su bakterije najčešći uzročnici. Efikasnost samog antibiotika zavisi od etiološkog agensa i njegove osetljivosti na taj antibiotik.

Standardni režim čini upotreba antibiotika tri dana, a u slučajevima kada je terapija odmah započeta, kraći režim, čak i jedna doza, može skratiti trajanje bolesti. Antibiotici se obično daju od tri do pet dana. Danas, fluorohinoloni su lekovi izbora. Obično se primenjuje ciprofloksacin 500 mg dva puta dnevno ili norfloksacin 400 mg dva puta dnevno od tri do pet dana. Trimetoprim-sulfametoksazoli doksiciklin više se ne preporučuje zbog velike rezistencije koja se razvila na te lekove.

Jedan od lekova koji je ispitivan u terapiji putničke dijareje je i bizmut subsalicilat. Bizmut subsalicilat ima antisekretorne i antimikrobne osobine. Često izaziva obojenost jezika i stolice i može prouzrokovati mučninu, konstipaciju i retko tinitis. Treba ga izbegavati kod pacijenata sa alergijom na aspirin, renalnom insuficijencijom i gihtom, i kod onih koji su na terapiji antikoagulansima, metotreksatom i probenecidom. Rizik kod primene kod dece sličan je primeni aspirina, i ne preporučuje se kod dece mlađe od tri godine. Kako se koristi i u profilaksi putničke dijareje, treba imati u vidu da studije nisu potvrdile bezbednost bizmut subsalicilata u primeni dužoj od tri nedelje.

Antiperistaltički lekovi (loperamid, difenoksilat) primarno ublažavaju dijareju usporavajući peristaltiku creva. U nekim slučajevima ti lekovi imali su efekta kod skraćivanja trajanja dijareje. Međutim, oni se ne smeju koristiti kod pacijenata sa povišenom temperaturom ili kod onih kod kojih se pojavila krv u stolici, jer mogu pogoršati bolest, odlaganje pražnjenja creva od uzročnika dijareje. Neželjene komplikacije (toksični megakolon, sepsa, i diseminovana intravaskularna koagulacija) javljale su se kao rezultat primene tih lekova u terapiji dijareje.

Lekovi koje bi trebalo poneti na put

Lični lekovi u originalnim pakovanjima (kopije recepata poželjno je poneti na putovanje, uključujući i generička imena lekova i jednu takvu listu lekova ostaviti kod kuće, dostupnu prijateljma ili rođacima; ako određeni lekovi podležu posebnim propisima, obezbediti odgovarajuću dokumentaciju)

• OTC preparati za tretman dijareja (npr. bismuth subsalicilate, loperamide)
• Antibiotici za tretman srednje i ozbiljno teških dijareja
• Antihistaminici
• Dekongestanti, sami ili u kombinaciji sa antihistaminikom
• Lekovi protiv bolesti vožnje
• Paracetamol, aspirin, ibuprofen ili drugi lekovi za bol i povišenu temperaturu
• Slabi laksativi
• Antitusici, ekspektoransi
• Lozenge za grlo
• Antacidi
• Antibakterijske i antimikotičke kreme
• 1% hidrokortizon krema
• Epinefrin autoinjektor (npr. EpiPen), ako postoji rizik od ozbiljne alergijske reakcije. Postoji i manje pakovanje namenjeno za decu

Drugi važni preparati

• Repelenti sa DEET (do 50%)
• Zaštita od UV zračenja (poželjno SPF 15 ili više)
• Gel od aloje ili slični preparati na bazi kamilice, hamamelisa ili kantariona za negu kože nakon sunčanja
• Digitalni termometar
• Kesice sa praškom za oralnu rehidrataciju
• Sredstva za prvu pomoć (gaze, komprese, zavoji, flasteri, hanzaplasti, makazice, pinceta, antiseptici)
• Antibakterijske maramice ili gelovi za suvo pranje ruku sa najmanje 60% alkohola
• Flasteri za žuljeve
• Veštačke suze
• Kratko uputstvo za pružanje prve pomoći

I ostali preparati koji mogu biti od koristi u određenim situacijama

• Slabiji sedativi (npr. zolpidem) ili druga sredstva za spavanje
• Anksilitici
• Lekovi za probleme koji se javljaju usled velike nadmorske visine
• Tablete za čišćenje vode
• Kondomi Latex
• Telefoni lokalnih ordinacija, klinika

Primena probiotika kao što je Lactobacillus GG i Saccharomyces boulardii imala je pozitivnog efekta kod pacijenata, a primena aktivnog uglja pokazala je ograničen efekat u terapiji putničke dijareje.

Trebalo bi, isto tako, obratiti pažnju i na posebne kategorije pacijenata. Za trudnice je, na primer, najbezbedniji period za putovanja drugi trimester (18–24 nedelje), kada se one obično osećaju najbolje i u najmanjem su riziku od spontanog pobačaja ili prevremenog porođaja. U svakom slučaju putovanje treba planirati uz preporuke lekara, jer odluka zavisi od svih specifičnosti pacijentkinje i osobenosti odredišta.

Oralna rehidratacija je bezbedna i neophodna u terapiji putničke dijareje trudnice. Azitromicin i cefalosporini treće generaciji bili bi najbolji izbor za tretman, ako su antibiotici neophodni. Dijareja i gastrointestinalne tegobe su, s druge strane, najčešći zdravstveni problemi koji se javljaju kod dece. Razlog leži u slabijem imunitetu i faktorima ponašanja, odnosno učestalog kontakta ruku sa ustima. Odojčad i deca sa dijarejom brže dolaze u stanje dehidratacije od odraslih.

Prevencija je strog higijenski režim ruku, igračaka, posuđa i svega što dolazi do usta deteta. Tretman podrazumeva sprečavanje dehidratacije, uz poznavanje znaka i simptoma. Neodložna medicinska pomoć traži se u slučaju ozbiljne dehidratcije (žeđ, uznemirenost, razdražljivost, upale oči, koncetrovan urin, u najtežim stanjima somnolentnost, duboko ubrzano disanje, bez uriniranja), krvave stolice, temperature iznad 38,5 stepeni ili ako je prisutno perzistentno povraćanje. Trebalo bi kašikom ili na flašicu uporno primenjivati rastvor za rehidrataciju dok se ne obezbedi stručna pomoć. Rutinska empirijska primena antibiotika kod dece se ne preporučuje. Neke studije pokazale su efikasnost azitromicina u terapiji odraslih kod putničke dijareje, tako da ga neki kliničari primenjuju kao pojedinačnu dozu ili 10 mg/kg od tri do pet dana kod dece.

Zaključak je da je u terapiji putničke dijareje najbitnije obezbediti oralnu rehidrataciju, uz eventualnu primenu fluorohinolonskih antibiotika, do odlaska lekaru.

Bolesti vožnje

Bolesti vožnje uključuju grupu simptoma, među kojima je najizraženija mučnina. Mučnina se, obično, javi iznenada, uz prateći neprijatan osećaj u stomaku, vrtoglavicu, glavobolju i malaksalost. Lice postaje bledo, a odmah zatim osobu oblije hladan znoj. Najčešće se tada javlja i povraćanje. Ostali simptomi uključuju povećanu produkciju salive (što najčešće prethodi povraćanju) i veoma ubrzano, duboko disanje (hiperventilacija). Hiperventilacija dovodi do slabosti. Prolongirano povraćanje može dovesti do pada pritiska i dehidratacije. Međutim, sami simptomi ublažavaju se kada kretanje prestane. Na dugim putovanjima kao što je putovanje brodom, pacijenti se obično adaptiraju na kretanje i postepeno oporave.

Bolesti vožnje nastaju kada se delovi unutrašnjeg uha uključeni u kontrolu ravnoteže previše stimulišu, što se dešava kada su pomeranja prejaka. Isto tako, mogu se javiti kada mozak prima kontradiktorne informacije iz senzornih centara koji daju informaciju o položaju tela. Strah, anksioznost i loša ventilacija povećavaju mogućnost pojave bolesti vožnje.

Prevencija i tretman

Tablete i pilule 2

Pacijentima bi trebalo napomenuti da primene vizuelnu fiksaciju, da odaberu mesta za sedenje gde je kretanje najmanje izraženo, da održavaju telo u miru koliko god je moguće, ne čitaju dok putuju. Trebalo bi obezbediti što bolju ventilaciju, ne konzumirati alkohol i duvan, uzimati laganu hranu bez jakih mirisa.

Pre putovanja, osobe koje su sklone bolesti vožnje mogu po preporuci lekara da primene neki od lekova za prevenciju te bolesti. To su dimenhidrinat, difenhidramin, ciklizin, meklizin, prometazin i skopolamin (u obliku flastera i tableta). Za simptomatsku terapiju kod dece primenjuje se doza dimenhidrinata 1–1,5 mg/kg ili difenhidridramin u dozi 0,5–1 mg/kg do 25 mg. Prva doza primenjuje se sat pre putovanja, a zatim na svakih šest sati za vreme putovanja. Kako se kod neke dece javlja paradoksalna uznemirenost, poželjno je dejstvo leka proveriti kod kuće pre putovanja. Metoklopramid se primenjuje sa oprezom kod dece. Osobe koje voze ili im je potrebna koncentracija i budnost ne treba da uzimaju te lekove, koje ne bi trebalo kombinovati sa alkoholom, hipnoticima, sedativima ili drugim lekovima koji prouzrokuju pospanost.

Slučaj

Mladi par J.M. i N.M. odlazi na bračno putovanje (avionom, odredište Latinska Amerika). Posle nekoliko dana N.M. se žali na učestale vodene stolice kojima prethode neprijatni abdominalni grčevi udruženi sa mučninom, malaksalošću i malo povišenom temperaturom. Tokom čitavog odmora hranio se isključivo u hotelu, osim jednom kada je obrok kupio na uličnom kiosku. Preporuka pacijentu je da prvenstveno spreči dehidrataciju organizma primenom rastvora za oralnu rehidrataciju. Može se započeti primena fluorohinolonskih antibiotika, imajući u vidu da su bakterijski enteropatogeni najčešći uzročnik putničkih dijareja, i potražiti pomoć lekara.

Savet pacijentu bio bi da se u nastavku odmora pridržava preporuka u vezi sa hranom i vodom, jer se dijareja može ponoviti. Profilaktička primena antibiotika nakon oporavka rutinski se ne preporučuje, najviše zbog mogućeg stvaranja osećaja lažne sigurnosti, a zatim zbog povećanja osetljivosti pacijenta na rezistentne bakterijske patogene, kao i zato što ne obezbeđuju zaštitu protiv virusnih i i parazitskih patogena.

Preuzeto sa sajta www.farmakon.rs

Tekst: mr farm. spec. Jelena Marković

Foto: Jelena Vemić, Dragana Đorović